Mengingat Kembali Makna ASI/Laktasi

Dalam bimbingan dengan Prof. A. Samik Wahab di bagian pediatri beberapa saat yang lalu, kami diingatkan kembali betapa pentingnya ASI bagi bayi dan balita.

Aku teringat kembali saat beberapa lama berada dalam rotasi klinis menjumpai ibu dan anak dengan berbagai kondisi dan situasi, sedemikian hingga ibu tidak bisa menyesui anak, atau pun anak tidak bisa mendapatkan ASI dari ibunya.

Terkadang menilik dan mengingat kembali hal-hal ini sungguh membuat kita melongok, mengapa hal yang sederhana dan penting kadang terlupakan.

Nutrisi pada bayi sebagian besar (hampir seluruhnya) berasal dari susu (dalam hal ini ASI bisa dikatakan satu-satu bentuk susu yang diperlukan). Susu merupakan sumber yang kaya energi, protein dan mineral.

Dalam sebuah buku yang ditulis di Inggris ~ dan mungkin berlaku juga di seluruh dunia secara umum dan negara maju secara khusus ~, bahwa aktivitas pemberian ASI pada bayi terkait dengan gaya hidup si ibu. Para ibu bisa jadi merasa bawah pemberian ASI (laktasi/menyusui) akan membatasi aktivitas sosial mereka, membuat pakaian tidak rapi, bahkan praktiknya mungkin sangat merepotkan. Ah…, namun menurutkan bukankah itu tugas seorang ibu yang tidak dapat tergantikan.

Pada ASI juga terdapat apa yang disebut Kolostrum (Colostrum in English). Kolostrum memiliki kandungan tinggi karbohidrat dan protein sedemikian hingga bersama dengan air susu itu sendiri menjamin keterbutuhan nutrisi pada bayi, bahkan jika hanya diberikan ASI saja (dikenal sebagai ASI eksklusif). Kolostrum juga mengandung berbagai antibodi yang bermanfaat bagi si kecil, terutama dalam bentuk imunoglobulin A dan M (IgA dan IgM), di mana Ig A akan diserap melalui epitelium intestinal (permukaan usus halus), dibawa melalui aliran darah dan disekresikan ke permukaan mukosa lainnya (tipe 1). Kandungan lemak yang rendah membuat kolostrum “ramah” bagi neonatus (bayi baru lahir) oleh karena neonatus mungkin menemukan kesulitan dalam mencerna lemak. Efek laksatif ringannya juga membantu memicu apa yang disebut mekonium (tinja pertama yang dikeluarkan bayi semenjak ia lahir), ini membantu membersihkan kelebihan bilirubin ~ suatu produk buangan dari hasil kematian sel darah merah yang banyak diproduksi saat kelahiran oleh karena pengurangan volume darah.

ASI memiliki sifat antiinfeksi, oleh karena ia merupakan makanan yang steril, mengandung antibodi maternal (ibu) berupa IgA, serta terkandung laktoferin, lisozim, interferon, dan mendukung kolonisasi bakteri “baik” seperti lactobacilli dan bifidobacter.

Pemberian ASI eklusif juga ~ sebagaimana ditambahkan dalam bimbingan kami ~ melindungi bayi dari masuknya antigen asing yang berasal dari makanan lain, sehingga mencegah timbulnya reaksi alergi di awal kehidupan. Anda mungkin menemukan serangan asma pada anak umur tiga bulan, mungkin cobalah bertanya riwayat ASI pada si kecil, apakah ASI eksklusif?

Dan tentunya dari sekian banyak manfaat tersebut, semuanya tersedia secara natural (alami) dan tidak perlu membeli. Sehingga sering disebutkan nutrisi terbaik pada bayi yang murah meriah.

Jangan sampai kita menemukan bahwa ada ibu yang menolak memberi ASI kepada anaknya karena masalah gaya hidup, atau ada ibu yang merasa terpaksa memberikan ASI pada anaknya. Jika Anda seorang ibu, atau menemukan seorang ibu yang kesulitan dalam praktek laktasi atau menyusi ini, bantulah diri Anda atau ibu tersebut untuk menemui tenaga kesehatan yang dapat memberikannya saran atau bantuan profesional dan kemanusiaan, sehingga kesulitan ini menemukan solusinya.

Lebih banyak tentang ASI dan laktasi, Anda dapat mengunjungi Blog ASI, Sentra Laktasi,  atau Wikipedia di internet. Atau kunjungi tenaga kesehatan terdekat dan pusat kesehatan masyarakat di sekitar tempat tinggal anda untuk lebih banyak informasi.

{Beberapa bagian dari tulisan ini mengambil informasi dari Lecture Notes Pediatrika oleh Roy Meadow}

Tag Technorati: {grup-tag}ASI,laktasi,air susu ibu,manfaat,kandungan,kolostrum

Forensic in A Couple Week

Akhirnya kembali ke siklus tidur yang tenang, kurasa sementara ini tidak akan ada lagi telepon dadakan karena kapten tim forensik sudah dialihtugaskan ke “minggu” berikutnya. Namun walau hanya melewati dua minggu di bagian forensik, banyak hal yang dapat dikenang, tentu saja itu termasuk kesibukan dan lain-lainnya. Dalam kedokteran forensik terdapat beberapa hal yang begitu menonjol, pertama aspek medikolegal sehingga forensik juga dikenal sebagai ilmu kedokteran kehakiman (mungkin inilah bentuk perkembangan ilmu forensik pada awalnya di negara kita, sehingga disebutkan bahwa forensik didefinisikan sebagai suatu ilmu yang mempergunakan pengetahuan kedokteran untuk membantu menyelesaikan perkara peradilanSoetomo Tjokronegoro} dan setiap ilmu kedokteran yang menyangkut hukum dinamakan ilmu kedokteran kehakiman yang dalam bahasa luar sana disebut legal medicine ~ mohon koreksi jika salah). Dalam hal ini tentunya status kedokteran forensik di bidang hukum adalah membantu secara profesional dan ilmiah.

Aspek legal merupakan landasan hukum dalam setiap tindakan medis, demikian hal juga dalam kedokteran forensik. Sehingga jangan terkejut jika seorang mahasiswa kedokteran mempelajari kedokteran forensik maka akan ada tumpukan bahan mengenai KUHP, KUHAP, KUHPerdata, beberapa lembar peraturan pemerintah mengenai bedah mayat, sumpah dokter dan wajib simpan rahasia, lembar negara tentang visum et repertum, undang-undang negara, dan setumpuk landasan hukum lainnya. Dengan dapat berubahnya aturan pemerintah, maka apa yang dipelajari juga dapat berubah dari masa ke masa; sebagai contoh adalah peraturan tentang persetujuan tindakan kedokteran, saat ini berlaku Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (Permenkes) Nomor: 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk permenkes tersebut, saya sementara ini hanya memiliki berkas scan dari berkas tercetaknya, silakan unduh di Ziddu), pada BAB VIII Ketentuan Penutup Pasal 20 disebutkan “Pasal saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, maka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi“. Tentunya ketentuan ini berarti bahwa peraturan lama digantikan oleh peraturan baru, sehingga mahasiswa kedokteran akan berpatokan pada aturan yang baru dengan tidak mengesampingkan kesempatan untuk meninjau aturan yang lama. Setiap putusan dan tindakan kedokteran memiliki standarnya, walau bukan baku emas, karena rangkaian ilmu kedokteran ~ menurut saya pribadi ~ memiliki banyak kecenderungan pada aspek seni yang tak dapat dibakukan sebagai ilmunya yang selalu berkembang.


Bahwa terdapat aspek seni dalam forensik tepat di tengah ilmu itu sendiri tentunya bergantung pada kecenderungan masing-masing individu. Jika Anda pernah membaca-baca novel-novel detektif seperti Sherlock Holmes atau komik anak-anak seperti Detective Conan atau serial TV CSI, tentunya Anda sedikit banyak memiliki gambaran ~ walau tak utuh ~ sedikit banyaknya apa sih yang dikerjakan oleh tim forensik. Forensik menyimpan banyak ilmu dan seni yang berpilin menjadi tunggal, seperti tanatologi, yaitu cabang ilmu forensik kedokteran yang mempelajari kematian, perubahan-perubahan yang terjadi pasca kematian dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Tanatologi membantu tim forensik menentukan atau memperkirakan saat kematian, menentukan cara dan sebab kematian. Sehingga kita akan diajak menyelami tanda-tanda kematian, baik yang primer (tanda sistem respirasi, kardiovaskuler dan saraf pusat) atau pun yang sekunder seperti hilangnya gerakan (sel-sel), perubahan suhu tubuh (algor mortis), lebam jenazah (livor mortis), kaku jenzah (rigor mortis), pembusukan (dekomposisi), kerusakan jenazah (destruksi) dan lain sebagainya. Tentunya nanti juga ada seni penyelidikan di tempat kejadian perkara, pengumpulan barang bukti dan sebagainya (mungkin ini tidak akan banyak terjamah oleh karena kita menggunakan sistem kontinental).

Banyak hal lain yang walau singkat namun cukup tentunya. Salah satu hasil dari setiap tindakan medis adalah catatan medis yang merupakan rahasia kedokteran, terdapat beberapa aturan yang secara fundamental menjamin kerahasiaan suatu catatan medis seorang pasien yang menjadi haknya, dan legalitas serta tata caranya dalam pendokumentasian serta penyimpanannya. Dan penyampaiannya dalam bentuk visum et repertum pun untuk kepentingan hukum memiliki aturan tersendiri. Hal inilah yang benar-benar harus dipahami oleh seorang dokter dalam konteks legalitas dan kerahasiaan data medis. Sementara ilmu-ilmu kedokteran yang menunjang hal ini merupakan aplikasi dari seluruh ilmu kedokteran yang ada, karena di sinilah pengkodean dari dunia medis ke dunia non-medis dilakukan, artinya secara hukum haruslah jelas apa yang disampaikan ke hadapan hukum sesuai apa yang diminta dan apa yang telah dikerjakan.

Kesan-kesan saya selama di forensik sungguh banyak, seperti pada awal tulisan ini, mulai dari tidur yang tidak tenang… mengapa? Forensik tidak seperti bagian Mata atau THT, di mana poliklinik disediakan bagi mereka yang membutuhkan sesuai jadwal, namun setiap kejadian yang menyebabkan kematian dan memerlukan pemeriksaan forensik bisa terjadi setiap saat. Hmm…, jadi teringat cerita para senior dulu bahwa mereka bisa dipanggil tengah malam atau dini hari untuk mengerjakan otopsi. Karenanya aku menjadi agak gelisah juga, namun sampai stase ini berakhir nampaknya belum ada kasus yang memerlukan penangan seperti itu.

Beberapa hal menjadi perhatian saya selama di forensik adalah budaya kita atau paradigma masyarakat tentang kedokteran forensik itu sendiri. Sebagai contoh, jika ada sebuah kasus kematian (yang tidak diketahui penyebab pastinya), maka biasanya pihak keluarga yang telah merelakan hal ini tidak berharap tim forensik melakukan bedah mayat guna memeriksa sebab atau cara kematian si korban, biarkanlah jenazah dalam keadaan utuh pinta mereka. Sehingga dengan tidak dilakukannya otopsi (pemeriksaan dalam) sebab dan cara kematian tak akan pernah diketahui, tak pernah tahu (semisalnya) apakah korban meninggal tenggelam ataukah meninggal duluan sebelum tenggelam sebagaimana ketika ditemukan di perairan oleh saksi, dan sehingga pihak penyidik mungkin tak akan kesulitan menduga faktor-faktor kecelakaan ataukah kesengajaan (pidana). Karena bagaimana pun tim forensik hanya akan melaporkan apa adanya. Nah sehingga ketika suatu saat kemudian dicurigai bahwa penyebab kematian tidak sewajar pendapat dahulu, maka sebab dan cara kematian akan semakin sulit ditentukan, apalagi jika harus bongkar makam (ekhsumasi ~ KUHP pasal 135 & 136) wah tambah sulit lagi dan biaya yang dikeluarkan jauh lebih besar dari pada otopsi di saat korban ditemukan. Yah…, inilah sedikit banyak kepelikan di negeri kita, namun sebagai dokter adalah profesionalitas yang pegangan dalam setiap situasi.


Setidaknya masih ada bekal seperti tanatologi, antropologi, odontologi, toksikologi, parasitologi walau nanti belum tentu menjangkau secanggih DNA fingger print, namun bekal-bekal mendasar cukup membantu menunjang tugas yang berhubungan dengan legal medicine dalam keseharian seorang dokter. 😉

A Day In Forensics

Jika ada bertanya-tanya apa sih itu forensik? Mungkin bayangannya sudah mengarah ke berbagai tindak kriminal dan kejahatan, yang melibatkan korban-korban bersimbahan darah. Hmm…, benarkah demikian? Kurasa kurang lebihnya bisa juga sih, namun tidak harus digambarkan semengerikan itu. Kalau ditilik, bukankah ilmu forensik itu luas sekali, karena itu mencakup semua ilmu pengetahuan yang mendukung sistem hukum legal. Nah kedokteran sendiri memiliki bagiannya, yaitu kedokteran forensik atau kedokteran kehakiman.

Apa yang dipelajari seorang calon dokter di bagian kedokteran kehakiman/forensik ini? Hemm…, tentunya banyak hal, namun secara garis besar bisa dikelompokkan ke dalam empat bagian. Pertama adalah aspek medikolegal, di sini dituntut kemampuan untuk melakukan komunikasi medikolegal kepada pihak-pihak yang terkait, seperti pihak keluarga, pasien/klien, dan pihak ketiga (misal penegak hukum atau pihak asuransi). Kemudian juga dituntut kemampuan penguasaan dokumen forensik (seperti informed consent dan rekam medis), membuat laporan medis (seperti SKM dan V et R klinis dan kasus mati), nah yang tidak kalah penting adalah kemampuan menjadi saksi ahli, karena inilah yang biasanya melibatkan kita secara langsung dengan persidangan.

Kemudian bagian patologi forensik yang berisikan sejumlah cara dan teknik pemeriksaan baik pada korban kasus meninggal maupun V et R pada kasus hidup, keahlian memeriksa di TKP (tempat kejadian perkara juga dituntut untuk dikenali). Ketiga, bagian identifikasi forensik, di sini dilibatkan kemampuan identifikasi kasus forensik yang meliputi anamnesis data antemortem, pemeriksaan fisik, pemeriksaan odontologi, pemeriksaan DNA dan serologi, serta pemeriksaan antropologi. Terakhir bagian toksikologi forensik, di sini melibatkan pemilihan sampel untuk pemeriksaan patologi anatomi atau toksikologi, pengenalan terhadap pemeriksaan laboratorium penunjang, serta kemampuan menginterpretasikan hasil pemeriksaan penunjang.

Sekali lagi, seperti stase radiologi yang sudah (belum seluruhnya) berlalu, forensik kedokteran hanya tersedia waktu belajar dua minggu, singkat memang, sehingga hari pertama sendiri penuh dengan penjadwalan yang diatur sedemikian ketat. Kami jadi sibuk dengan semua yang harus dikejar, sementara forensik tampaknya belum melepas semua teknik pengajaran jangka panjangnya, kami harus menyesuaikan dengan yang jangka pendek. Dan forensik adalah satu-satunya stase yang siap untuk panggilan kasus 24 jam non-stop, wah…, ini seperti tugas siaga satu alias red allert. Belum lagi ditambah dengan suasana pemilu yang akan datang, pertimbangan kami menjadi semakin rumit saja. Yap, the firts day in forensik, what a surprise.

Picture captured from Wikipedia.

Radiology ~ Path of Burning Hell

Radiologi merupakan sebuah bagian yang singkat dalam pendidikan kepaniteraan kali ini, hanya dua minggu, sedangkan ada materi menumpuk yang harus dikuasai, walau dalam kolom kompetensi begitu sederhana, tapi ga sreg rasanya kalau belum mencicipi semua.

Pertama-tama, apa sih definisi Radiologi (Radiology) itu? (aku menambahkan bagian ini karena ada beberapa pengunjung blog ini yang sering kali mampir ke sini melalui google dengan kata kunci “definisi radiologi”). Menurut Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, Radiologi adalah cabang ilmu kesehatan yang berkaitan dengan zat-zat radioaktif dan energi pancaran serta dengan diagnosis dan pengobatan penyakit dengan memakai radiasi pengion (e.g: sinar-X) maupun bukan pengion (e.g ultrasound pada USG).

Radiologi adalah sesuatu yang unik, seperti antara yang pasti dan yang tak pasti, antara hitam dan putih, antara opak dan lusensi, antara densitas dan kehampaan, wuih… bikin bergetar dan merinding deh pokoknya… (sebenarnya sih karena AC ruang koass disetel super dingin). Pertama masuk ke radiologi, setelah terseok-seok dengan glaukoma dan katarak di oftalmologi, entah apa yang akan menunggu. Kami mengikuti jadwal yang ada sesuai dengan protokol kemahasiswaan/kepaniteraan. Hari pertama sesuai dengan kisi-kisi (dari para pendahulu kami yang tidak meninggalkan apapun kecuali 2 GB data untuk mempermudah kehidupan kami di stase ini), tentunya bimbingan oleh kepala bagian (sebelumnya oleh KODIK DOKTER MUDA, namun hanya orientasi singkat seperti stase lainnya) yang sudah tidak sabar ingin memberikan kesempatan pada kami seluas-luasnya. Anak-anak saat itu hanya meminta tiga tugas untuk masing-masing anak, setelah disetujui, setiap tugas seperti referat sederhana terdiri dari sebuah kasus klinis, definisi kondisi, temuan klinis saat pemeriksaan awal, permintaan pemeriksaan penunjang radiologis sesuai dengan tahapan kondisi dan keadaan penyakit, serta contoh-contoh foto yang mungkin ditemukan serta analisisnya sesuai dengan pembacaan yang lege artis.

Hmm…, kupikir tugas ini lumayan lah, setidaknya kami bisa saling bertukar ide. Ups…, ternyata masih ada lagi tugas yang lain, buku panduan studi di bagian radiologi terdiri dari enam bab, masing-masing bab dengan pertanyaan pendahuluan yang berjumlah hingga lebih dari 5 buah. Oke, kita kerjakan dulu yang bisa dikerjakan. Aku harus membuka-buka berkas buku elektronik hingga lebih dari 1 GB, buku-buku lain seperti Lecture Notes Radiologi, Radiologi Klinis hingga ke buku yang diwariskan secara turun-temurun dengan berbagai jebakan yang menyesatkan dalam corat-coret yang tidak jelas. Berburu membuka halaman emedicine medscapes di dunia maya yang begitu luas, hingga membolak-balik buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, buku ajar bedah, patologi klinis, bahkan Kamus Kedokteran Dorland. Setelah beberapa jam, membalik-balik halaman demi halaman, menganalisa paragraf demi paragraf, menyimpulkan dan menulis ulang, termasuk menambahkan foto-foto radiologis dan pembacaannya, akhirnya hari kedua dini hari, satu tugas hari pertama selesai. Kini aku mengerti rasanya membaca lebih banyak dalam sehari apa yang biasanya kuhabiskan dalam sebulan (wuih…, ini hanya pernah terjadi di stase pediatri). Hari kedua, kembali datang tugas dari pembimbing dan bagian, 5 buah refleksi kasus dan 5 buah tutorial klinis…, tunggu dulu kalau dijumlah berarti ada 5 x (3+5+5+5) setara dengan 5×18 tugas, kemudian untuk setiap bagian akan ada satu tugas yang meliputi bagian foto polos, tomografi terkomputerisasi, ultrasonografi, dan foto dengan kontras, berarti kini ada 5×22 tugas, di hari keempat muncul masing-masing dengan tiga tugas membuat presentasi kuliah yang harus selesai dalam 1×24 jam, itu berarti 5×25 tugas, akhirnya setelah puas-puas berhitung-hitung, kami saling pandang dan menemukan kelompok kami mendapat setidaknya 130-an tugas dalam kurang dari seminggu. Saling berpandangan dan tidak bisa berhenti tertawa karena stressnya sudah mulai pada kumat.

;Aku pun masih teringat saat harus tidak tidur semalaman setelah menyelesaikan 3 mini lectures sehingga paginya hanya terkantuk-kantuk saat bertugas di rumah sakit, itu karena aku mendapat satu topik dengan tema miosarkoma, hah…! ternyata malah jadi dua topik rhabdomiosarkoma dan leiomiosarkoma, malah salinda yang dibuat bertambah menyamai 4 mini lectures. Setelah itu kondisiku lagi turun drastis, radang tenggorokkan yang tadinya tidak kunjung membaik walau tidak memburuk, malah jadi batuk-batuk akut dengan suara serak, wah… ini mah dah menjamah laringitis pikirku. Ternyata hingga sekarang kondisiku belum pulih total, seperti kendaraan pasca kerja rodi saja, mungkin perlu turun mesin segala. Setiap hari kami seperti paparazzi, membawa mini kamera ke mana-mana, siap membidik foto yang sudah hasil bidikan, padahal orang wajar mah membidik buat dijadikan foto, kami justru membidik foto untuk dijadikan foto (kurang kerjaan banget), namun begitulah prosesnya, kamera berwarna menghasilkan foto hitam putih, percayalah hal ini hanya bisa terjadi secara instan saat ini ketika berodi-ria di bagian radiologi!

Radiologi bukanlah pembacaan yang mudah, sesederhana rangkaian gelap dan terang yang ia perlihatkan, kami terkadang harus duduk bersama, berbekal proyektor LCD dan foto-foto yang tidak pernah jelas, berusaha membaca secara teliti ~ entah oleh karena tugas atau inisiatif kelompok ~ kami bisa bertahan berjam-jam memandangi bayangan opak dan lusensi silih berganti terpampang di atas layar yang putih, itulah yang terjadi sebelum kami menyerah karena menyadari tidak ada yang dapat kami baca (foto koq dibaca coba).

Minggu dua adalah minggu terakhir, padahal minggu satu adalah minggu orientasi maka kita akan langsung melompat ke minggu ujian dengan sedikit tryout yang diadakan ala kadarnya. Kami kadang berkumpul hingga agak malam, membaca beberapa foto dan mendiskusikannya, walau sungguh ga ngerti apa hasil diskusinya valid atau tidak, ya… tidak dipungkiri radiologi adalah satu bagian yang menyenangkan untuk dipelajari, karena kamu tidak mengerti apa yang sudah kamu pelajari (coba kalau ngerti pasti berhenti belajar dan bosan), hasilnya setiap hari di muka kami hanya ada opak dan lusen (kecuali kalau mau ada USG Doppler). Lama kelamaan aku merasa bayangan lusen dan opak-lah yang menempel di mata kami, wuih…, capek deh…. ^_^

Hari ujian tiba, walau sudah beberapa ratus halaman dibolak-balik, dengan segudang print-outSiapkan ujian! Siapkan ujian untuk remediasi besok!” Ha ha ha, kupikir mereka sudah patah semangat, namun mereka selalu menunjukkan semangat yang sama yang tidak pernah surut walau sesulit apa pun. Dan aku melihat si narsis numeo uno dan the lucky man number one sedang asyik mengutak-atik laptopnya, berawal dari sebuah ide kecil, mereka sibuk mengerjakan sebuah script untuk memindahkan semua berkas dari mobile device seperti UFD yang dicolokkan ke notebook ke sebuah folder X tanpa kentara. Setelah sejam kerja keras sebelum ujian (dan kerja yang ga ada hubungannya itu) akhirnya tibalah waktunya kami ujian, notebook OK! Proyektor dan layar OK!, (the sibbling trouble maker say: Script OK!), kemudian datanglah dosen kami, ia mengambil notebook dan taraa…., sebuah CD dimasukkan ke dalam DVD Drive, oh…, bukan UFD, aku tertawa terbahak-bahak, mereka berdua kelihatan syok karena script hasil karya cipta mereka gagal total (ga dirancang untuk DVD ROM). Aku masih ingat beberapa soal yang keluar, ada Babygram (mesti ga yakin kelainannya ada di mana, mungkin pada gambaran lusensi yang agak nyentrik di area testikuler), Bronkiektasis (jelas sekali pemanjangan area opaq linier dari area hilus ke daerah diafragma, entah juga apa disengaja atau memang asli kalau ini gambar dari suatu keadaan situ invertus, karena posisi jantung dan udara lambung yang berada di kanan pada daerah ini), perforasi usus ~ mungkin lebih tepat pnumoniabdominalis? (karena ada udara bebas di peritoneum namun terkesan di luar udara usus, mau dari mana lagi coba, aku udah ga bisa mikir yang lain), pneumothorax dengan kolaps paru bilateral (habis gambaran parunya dah pada hilang semua, tinggal lusensi di mana-mana), Head CT Scan (menilai bagian-bagian yang tampak, seharusnya aku lebih belajar saat neurologi kemarin, masa nukleus pada hipotalamus aja ga dong (ngerti), memalukan), ada gambar Ca colon (dengan berbagai pola mukosa usus ireguler dan gambaran apel tergigit), fraktur fibula proksimal (yang kelihatan cuma diskontinuitas fibula di seperempat proksimal dengan kesan pembengkakan soft tissue, tapi ga yakin juga potongan yang tajam itu fraktur, makanya aku lebih suka seni anamnesis yang indah), terakhir mungkin masa intraluminal di bagian distal kolon asenden (tampak krontras terhalangi perjalanannya, namun ada yang terkesan seperti menyelusup di antara halangan yang lusen). Ga tahu bener atau salah, kayanya bener tapi ga yakin, parah bener, mungkin besok rombongan lagi kalau mau ikut remediasi, ha ha…, kalau udah pusing begini dah jadinya. dan beberapa buku, tetap saja susah untuk menginterpretasikan hal ini. Aku ingat semboyan GUCAGIJI yang berkobar-kobar, “

Bagi yang mau memasuki radiologi, ada beberapa konsep awal yang harus dipahami, beberapa pertanyaan mendasar yang harus dijawab, walau tidak diujikan. Berikut kuberikan bonus itu, diambil dari negeri antah berantah, jadi harus dicek dan cek ulang hingga puas. Mungkin ini berasal dari bab-bab Health study club dari mereka yang telah mendahului kami di sini.

Atas saran seorang rekan, saya memindahkan tulisan di bagian ini yang berisi tanya jawab mengenai radiologi ke halaman ini, untuk lebih mudah dibaca berhubung juga dengan isu kompatibilitas halaman weblog.

Kurasa ini yang bisa kusampaikan, terima kasih untuk siapa pun leluhur kami di radiologi yang menyediakan tulisan ini, sungguh sangat bermanfaat…. Next stop… CSI alias departemen forensik, saatnya membuka kasus-kasus kejahatan…. atau kecelakaan (ah…, terserah, pokoknya belajar lagi)

Kisah Tragis Koas Narsis

Ini adalah si Adjie, mari kuceritakan kembali hari-hari terakhir stase mata di RSUD Cilacap seminggu yang lalu. Walau hari itu hari pendek, seperti biasa kami ikut dalam apel pagi sekitar jam 7.20 pagi, dan ini apel terakhir yang kami ikuti, kami tidak tahu kalau hari Sabtu ternyata apel pagi dimulai pukul 07.00. Selesai apel pagi, ternyata poliklinik sudah lumayan ada beberapa pasien yang mengantre lengkap dengan rekam medisnya. Kami memutuskan menunda sarapan dan melakukan pemeriksaan terlebih dahulu, sehingga nanti bisa langsung diteruskan pada staf (yang pada saat itu dr. Sutama Sp.M). Hmm…, ternyata pasien bertambah banyak, akhirnya berlanjut bersama kegiatan poliklinik hingga selesai sekitar tengah hari. Kemudian kami bercakap-cakap dengan para perawat senior yang memang belum meninggalkan poliklinik karena mereka harus menyelesaikan administrasi terkait kegiatan poliklinik hari tersebut. Mereka berbincang tentang berbagai karakter dokter muda yang pernah bertugas di RSUD Cilacap sebelumnya, tentu beberapa aku kenal di antara mereka, seperti si Inu yang unik. Kemudian kulihat si Adjie sedang membuka-buka komputer di meja kerja, kuperhatikan ia sedang membuka Google Earth dan mencari-cari sesuatu di dalam peta kota Cilacap. Aku tahu yang ia cari adalah sebuah rumah mewah menyerupai Capitol House di negeri paman sam sana. Mungkin ia dengar dari si Niar tentang lokasi aneh itu, sehingga ia menjadi begitu antusias melihatnya, hah…, namun aku yang ga begitu pedulian sih nyantai saja. Karena saking lelahnya, aku tidak berpikir lagi untuk pergi makan siang, aku pulang ke “paviliun” yang disediakan dan dengan begitu cepatnya sudah…

Tiba-tiba ada suara memanggilku, dan mengajakku jalan keluar mencari makan. Aku terbangun dan melihat jam di arlojiku, wah sudah jam 6 sore lebih. Sepertinya daerah sekitar pun sudah gelap. Bergegas mandi karena hari sudah larut, dalam pikiranku aku merasa lebih baik karena tidak makan semenjak pagi dan setelah istirahat, mungkin sudah terjadi detoksifikasi dalam tubuhku, makanan di sini terlalu yang kebanyakan lauk membuatku agak “korosi”, walau aku tak tahu pasti bagaimana hal itu terjadi. Sejam kemudian, kami berdua meninggalkan rumah, tampaknya dokter muda yang sedang stase bedah belum juga pulang. Kami memutuskan untuk makan kakap saus tiram di warung Pak Evi di depan seberang rumah sakit, mungkin satu kakap akan cukup untuk berdua (ini juga menghemat dana karena harganya yang mahal). Gila…! kami menunggu 45 menit dan pesanan kami belum juga datang, padahal hanya memasak satu ekor kakap, wah… lelah juga nih menunggu, kalau begini aku sih ingin pindah tempat makan saja, ini lebih baik, pemilik warung juga tidak memberitahu apapun, entah dia lupa atau bagaimana, sementara tamu juga tidak begitu banyak, selain kami ada 6 orang lagi, itu pun sudah hampir selesai dengan santap malam mereka. Si Adjie sudah tampak sangat kesal. Dia kuminta mengecek ke dapur, dan kembali dengan mengatakan bahwa menu kami baru saja disiapkan… (ha..ha.., dalam pikirku terus hampir sejam dari tadi ngapain saja?) Anehnya si Adjie juga ga membatalkan pesanan, kalau aku sih sudah kubatalkan. Aku tidak bisa berkompromi menghadapi hal-hal yang tidak becus macam ini, tidak peduli jika rumah makan memiliki menu yang lezat, namun pelayanan tamu sungguh sangat mengecewakan. Saat kuprotes pun mereka tidak menunjukkan wajah bersalah atau menyesal atau pun meminta maaf, wah-wah, ini benar-benar sisi lain yang buruk dari orang-orang Cilacap kupikir. Jika kuberikan rating warung makan seafood Pak Evi di depan RSUD Cilacap mendapat nilai E minus.

Kamudian, jam 21.30, selesai makan malam, si Adjie masih terlihat kesal. Ia mau jalan-jalan katanya, karena aku merasa tidak enak hati (he he sudah menyarankan tempat makan yang tidak berkualitas), oke…, aku pun mau menemaninya jalan-jalan. Namun sudah malam, kota kecil Cilacap tidak tampak berbeda dengan Yogyakarta di malam hari, namun entah mengapa aku merasakan kehidupan yang “mati” di kota ini. Aku bertanya pada si Adjie ia hendak ke mana, kemudian ia mengeluarkan handphone barunya.  Aku melihat sebuah map kecil, oh…, rupanya ia menggunakan GPS untuk jalan-jalan malam (wong edan). Aku membuntutinya dari belakang, ia senang sekali karena sudah masukkan koordinat bujur dan lintang rumah mewah yang mau ia kunjungi dari GoogleEarth. Sesekali ia memastikan sambil tersenyum-senyum kecil ke dalam GPS di mana posisi kami sekarang (wuih…), akhirnya setelah dua puluh menitan berjalan kaki di negeri yang asing, kami berbelok di Jalan Sawo, belokan terakhir (sebenarnya aku lebih menduga itu sebuah gang – kok maksa sekali ya dibilang jalan – seperti Gang Kinanti dan Sitisonya di daerah Barek – Kampus UGM). Si Adjie sudah mulai tanpa sadar langkah kakinya menjinjit kesenangan, ia melihat bangunan besar yang megah (walau dalam kegelapan cuma hitam legam), ia akhirnya dapat mewujudkan mimpinya berfoto di depan rumah yang mewah itu, ia segera melirik ke handphone canggihnya, heh…, dia tampaknya terperanjat, rupanya benda yang sudah terseok-seok karena menggunakan GPS dari tadi sudah kehabisan baterainya…, dengan wajah lesu ia beranjak… akhirnya ia tak bisa memperoleh foto dirinya di depan Capitol House versi kecil, he he…, malangnya nasibmu. Seharusnya foto itu menjadi seperti ini jika ia berhasil. Yup, berkuranglah satu kesempatannya menambah foto yang bisa dipandanginya di hadapan monitor komputer.

From Neurology To Ophthalmology

Beberapa lama bergulat di ilmu penyakit saraf, berbekal beberapa teksbook tua, mungkin aku bisa mengambil beberapa manfaat, karena sungguh empat Minggu bukanlah waktu yang cukup untuk memanggil kembali apa yang keseluruhannya dipelajari di bangku kuliah dan menerapkannya di area kerja yang sesungguhnya. Pertama dari semuanya, Neurologi sangat kompleks namun merupakan sebuah sistem yang berkesatuan, bagi mereka yang memiliki daya ingat kuat, dan daya hapal yang baik, tentunya memahami secara satu per satu bagian adalah cara yang ampuh untuk kemudian digabungkan. Namun bagiku yang belajar dari analogi deduksi dengan daya ingat yang terbatas, tentunya harus mencari solusi yang berbeda, karenanya aku menyiapkan dua buku yang berbeda untuk solusi ini, buku pertama adalah buku dasar tentang perjalanan penyakit, konsep-konsep praktis di bidang neurologi terapan, dan pilihanku adalah Lectures Note on Neurology yang sudah memasuki edisi ke delapan, tentunya ada banyak buku serupa yang ditulis oleh para pakar negeri ini sendiri, hanya saja aku mempertimbangkan kesederhanaan bahasa dan pembacaan, dan buku ini terdiri dari 21 bab, jika sehari dapat kuselesaikan satu bab dan pemahamannya, maka dalam tiga minggu aku sudah mendapatkan target belajarku, tentu saja aplikasinya juga. Buku kedua yang kusiapkan adalah ketika, aku menemukan bahwa praktis yang mendasar tidak cukup membantuku memahami apa yang sebenarnya terjadi dalam sebuah proses klinis dari kondisi neurologis, maka kupilih Basic Clinical Neurology tulisan Young, yang berisi semua panduan Neurologi dasar dan korelasinya terhadap suatu kondisi klinis.

Perbedaan mendasar yang kudapatkan adalah, jika sebuah buku ajar Neurologi Klinis berkata, bahwa metastase tumor ke otak berasal paling banyak dari trungkus dan ekstremitas atas, maka buku neurologi dasar akan menjelaskan bahwa sistem vena di sepanjang medula spinalis tidak berkatup dan merupakan drainase dari vena-vena kepala, toraks dan ekstremitas atas sehingga memudahkan metastase dari area-area drainase tersebut menuju otak. Namun neurologi sebuah ilmu yang padat, memulai dari gangguan ingatan hingga penurunan kesadaran merupakan ranah luas yang tidak mudah terjangkau hanya dalam empat minggu. Namun setidaknya bekal yang ada cukup untuk mengembangkan ke batas-batas yang lebih luar yang masih dapat dijangkau.

Kini berpindah ke bagian ilmu penyakit mata, entah kebingungan apa yang akan menyapa, namun kukira beberapa hal bisa lebih disederhanakan. Mungkin dengan menambah jam belajarku, he he, padahal hari minggu pun tetap jaga dari pagi sampai menjelang sore, ah…, tapi rasanya lapar karena tidak sempat sarapan, dan lelah ini menyebalkan seolah membisikan untuk menunda jam belajarku. Padahal masih ada bab-bab yang belum terbaca. Aku tidak menyiapkan banyak buku untuk di bagian mata, karena anggaranku sedang tidak bagus. Buku Ilmu Kesehatan Mata yang diterbitkan oleh Bagian I.P. Mata FK UGM yang menjadi pegangganku, namun buku yang ber”frame” narasi ini mungkin akan sedikit menyulitkanku yang bertipe struktural dan keseluruhan.

Surgery Department

Sudah dua minggu sejak memasuki bagian Bedah, rasanya ada banyak lokomotor yang berjejer meminta diverifikasi dalam kepalaku. Minggu pertama disibukkan dengan berbagai pembekalan, intinya selalu sama kurasa di setiap bagian, perbanyak kuasai materi sesuai kompetensi, perkuat dasar-dasarnya, berlatih keterampilan semaksimal mungkin, dan bersiaplah untuk skenario terburuk. Wah.. wah.., medan tempur sungguhkan, sebentar saja rasanya perhatian teralihkan, tali gantungan dah jatuh melingkari leher ini.

Segala sesuatunya dimulai ratusan menit sebelum matahari terbit menandakan pagi yang baru. Kau harus sudah bersiap untuk hari ini, setiap hari rasanya berada di medan tempur, ini bukan hanya masalah ketahanan fisik, namun juga emosional. Salah satu pilar ilmu bedah yang paling mendasar adalah kemampuan penalaran ruang tiga dimensi yang luar biasa, serta penguasaan cetak birunya dengan sempurna. Namun oleh karena aku memiliki fungsi otak yang terlalu baik dalam hal dumping memori, maka penalaran itu akan runtuh seiring tak pernah sempurnanya cetak biru dalam kepalaku. Harus kuakui, aku mungkin gemar menganalisis, namun sangat parah dalam hal menghafalkan. Karenanya anatomi manusia merupakan salah satu medan terberat yang harus kulewati dengan sangat hati-hati, ini adalah seni dalam pengetahuan lokomotor, semua insinyur dalam bidang biomedis harus menguasainya dengan baik, seluruh koordinasi tubuh adalah sebuah keharmonisan, satu kesalahan maka ia tak lagi harmoni. Mungkin para ahli pengobatan kuno telah menemukannya lewat jalur “Chi” pada meridian-meridian akupunktur, atau melalui seni chiropractic yang tua. Namun kini kedokteran modern membawanya dalam khazanah berbeda dalam ilmu bedah, ini adalah salah ilmu paling tua dalam dunia kedokteran modern. They have said, “We learn from the death to help the life”.

Nah, untuk bedah, beberapa keahlian menjadi lebih cepat dan mudah untuk diaplikasikan. Beberapa bahan yang diperlukan seperti Van de Graff Human Anatomy, The Gale Insiclopedia of Surgery, ATLS, dan berbagai buku ajar kedokteran bedah akan sangat membantu. Keahlian dalam memilih kasus emergency dan elective akan sangat membantu. Namun akan sangat membantu untuk melewati bagian ini, adalah menjaga dan membiarkan diri tetap relaks, karena segala pemborosan energi akan sangat merugikan pada masa ini. Seperti menonton serial Grey’s Anatomy atau E.R.

Meningitis & Pediatri

Aku masih tertahan di rumah sakit umum Banyumas, karena memang selain ingin mempelajari lebih banyak kasus, juga ada sebuah tugas yang baru saja selesai kupresentasikan. Tugas dari dosen pembimbing kami di sini, mengenai subbagian materi terkait dengan meningitis, beberapa hal menyulitkanku karena penyampaian materi ini secara lisan, tentunya bukan hal yang mudah karena meningitis adalah sebuah proses yang kompleks. Ah…, marilah kita kupas secara perlahan, semoga aku dapat mengingat dengan baik, materi yang bersusah payah kupahami ini, aku pun tak menyarankan apa yang kutulis dalam catatanku ini sebagai referensi mengingat seni kedokteran memiliki banyak sudut pandang dan ilmu yang selalu berkembang. Sebagai rujukan aku menyarankan buku ajar Neurologi Anak dari IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia), dan beberapa sumber dari eMedicine.

Salah satu yang pertama yang hendak kujadikan dasar adalah, bahwa meningitis merupakan sebuah proses inflamasi yang kompleks pada selaput otak, penyebabnya beragam dan berbagai kondisi yang dapat mendukungnya, serta penilaian kegawatannya yang mengancam jiwa atau menyebabkan gangguan sisa yang permanen dari kerusakan otak. Tampilan klinisnya yang semakin tak jelas dari gejala klasiknya pada usia yang semakin muda (ingat kita berbicara dalam cakupan pediatri), maka terkadang diagnosis awal sulit ditegakkan. Meningitis secara klinis dapat dijumpai sebagai meningitis bakterial yang penyebabnya adalah infeksi bakteri, adalah kemungkinan yang terbesar (angka kejadian paling banyak), disebut juga meningitis purulen; kemudian meningitis oleh virus atau viral meningitis atau aseptik meningitis atau nonpurulen; dan yang paling jarang namun juga berakibat fatal adalah meningitis tuberkulosis, umumnya pada pasien-pasien dengan infeksi tuberkulosis.

Marilah kita definisikan, sehingga jelas bagi kita gambaran totalnya. Meningitis adalah suatu inflmasi (proses peradangan) pada selaput otak (meningen) yang ditandai dengan peningkatan (adanya) sel polimorfobuklear (PMN) pada cairan serebrospinal (CSF), dan terbukti adanya bakteri penyebab pada CSF. Walau demikian pada banyak kasus bisa jadi kita menemukan sel yang belum begitu banyak, atau biakan darah yang steril, jangan lupa menggali kembali riwayat pengobatan dengan antibiotik, jangan sampai terlewatkan hal-hal yang mendasar ini.

Patogenesis terjadinya meningitis oleh bakteri meliputi beberapa mekanisme, ada 4 hal yang dapat kita gunakan sebagai sistem pelacakan atau logika dalam menentukan proses ini. Tentunya pada saat awal, di mana kita telah menangani kegawatan, kita dapat mencari sumber infeksi atau fokal infeksi yang dicurigai, walau pun nantinya dapat terselubungi oleh keadaan sepsis. Pertama, bakteri dapat mencapai meningens melalui jalur hematogen (aliran darah) berasal dari infeksi lain di tubuh, misalnya infeksi saluran pernapasan atas, hal ini juga dapat terjadi pada kasus meningitis tuberkulosis ketika sebuah tuberkel pecah baik oleh trauma maupun proses imunitas, maka basilnya juga menyebar secara hematogen. Kedua, penyebaran dengan perkontunuitatum atau perluasan langsung dari infeksi sekitar, tentunya jika dilogikakan infeksi ini seharusnya tidak jauh letaknya dari selaput otak, misalnya infeksi pada sinus para nasalis atau infeksi pada oseum mastoid (bisa jadi ini perluasan dari otitis media dengan sifat maligna). Ketiga bisa jadi itu adalah sebuah implantasi langsung, misalnya pada trauma kepala terbuka, operasi pada area kepala atau pada pungsi lumbal. Kemudian faktor keempat yang menjadi pertimbangan adalah pada neonatus, infeksi bisa saja terjadi pada saat lain melalui aspirasi amniotik atau oleh flora normal pada jalan lahir, dan dapat juga secara transplasental pada jenis bakteri tertentu.

Hal yang sederhan dari proses ini dapat dicontohkan sebagai berikut, misal pada infeksi saluran napas, maka bakteri awalnya akan membentuk sebuh koloni, kemudian bergerak menembus membran mukosa dan masuk ke dalam aliran darah, akhirnya menembus sawar otak dan masuk ke meningens, sehingga mulai membentuk koloni di sana. Masing-masing bakteri memiliki virulensi yang berbeda-beda, karena bagaimana pun juga tidak mudah bagi bakteri untuk mencapai tempat yang begitu terlindung ini. Sehingga sangat bermanfaat bagi kita untuk mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya meningenitis.

Pertama adalah faktor host atau pejamu, secara survei ditemukan bahwa anak laki-laki cenderung lebih banyak yang terkena meningitis dibandingkan anak perempuan, kemudian anak-anak dengan daya tahan tubuh yang lemah, misalnya anak-anak yang malnutrisi atau gizi buruk, anak-anak dengan defisiensi sistem imun seperti defisiensi ketiga jenis globulin, asplenia. Dan kita juga mempertimbangkan bahwa pada neonatus sistem imun belum terbentuk dengan baik, yang diberikan oleh ibu pada anak kebanyakan adalah IgG yang bisa ditransfer via plasenta, namun IgA dan IgM jumlah sangat sedikit, sehingga infeksi baik pada ibu atau pun anak pada masa akhir kehamilan, persalinan maupun neonatus. Faktor bakteri menyebab pun menjadi penentu, pada masa neonatus kebanyakan bakteri penyebab adalah enterobacter seperti E. coli, dan disusul oleh golongan Streptococcus sp, Staphylococcus sp; Pada masa anak-anak muda, bebera literatur mendefinisikannya kurang dari 3 tahun, beberapa kurang dari 4 tahun, pola kuman yang tersering adalah Hemofilus influenza tipe B (HiB), Streptococcus pneumonia, dan Niserria meningitidis; pada anak yang lebih dewasa berpindah menjadi Streptococcus pneumonia yang paling sering kemudian disusul oleh Niserria meningitidis. Sehingga dianjurkan anak-anak melakukan imunisasi HiB dan imunisasi pencegah IPD (invasif pneumoccocal disease), walau tidak berarti setelah vaksinansi kemudian sama sekali kebal terhadap meningitis, namun inilah bentuk upaya penurunan angka risiko infeksi yang berkomplikasi sebagai meningitis. Namun ingatlah, vaksinasi ini tidak termasuk dalam program pemerintah, sehingga biayanya cukup mahal dan tidak semua lapisan masyarakat sanggup menjangkaunya, gunakan seni lain untuk pencegahan dan tata laksana infeksi primer, itulah fungsi ilmu kedokteran. Kemudian kembali pada faktor risiko, lingkungan yang tidak sehat pun menjadi salah satu faktor risiko yang penting.

Patofisiologi mengitis cukup kompleks, oleh karena itu aku tak ingin membuat siapa pun bingung. Namun memahami proses perjalanan penyakit membantu kita memahami kondisi pasien-pasien meningitis, dan bagaimana tampilan klinis yang membantu kita dalam menegakkan diagnosa dan membangun terapi yang adekuat. Pertama bakteri akan memasuki selaput otak melalui sawar otak (blood-brain Barrier) pada tempat-tempat yang lemah seperti pada area mikrovaskular, kemudian menempatkan diri pada daerah-daerah yang kaya dengan gula pada ruang subarachnoid (inilah satu penyebab saat pemeriksaan CSF kita dapat menemukan kadar gula yang lebih rendah dari normal). Pada saat bakteri berkembang biak atau mati, komponen-komponen endotelnya akan merangsang sistem pertahanan. Pada bakteri gram positif akan melepaskan asam tekinoat, dan bakteri gram negatif akan melepaskan lipolisakarida atau endotoksin, yang kita harus waspadai adalah bakteri gram negatif pada pemberian antibiotik dosis tinggi akan terjadi kematian yang masal, dan pelepasan endotoksin yang masif di dalam tubuh sehingga gejala-gejala memburuk akan terlihat semakin parah dengan cepat. Pelepasan komponen endotel ini akan memicu sel astrosit dan mikroglia mengaktifkan sistem pertahan baik secara endotel maupun sistem makrofag. Sistem endotel akan merangsang IL-1 (interleukin 1) yang menimbulkan mekanisme leukosit-endotel yang menyebabkan kerusakan vaskuler, selain itu juga memicu PGE2 (prostaglandin E2) yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Pada sistem makrofag dilepaskan IL-1 dan TNF (tumor necrosis factor), yang juga menimbulkan mekanisme leukosit-endotel, selain itu juga memicu PAF (platelet activating factor). Kemudian baik PAF maupun nekrosis vaskuler akan menghasilkan trombosis melalui kaskadenya, dan menyebabkan CBF (cerbral blood flow) menurun.

Kembali pada proses peradangan, di sini akan ditimbulkan apa yang disebut sebagai SIADH (Syndrome of inapropriate diuretic hormone), di mana terdapat oligouria dan penahan cairan dalam ruang subarachnoid (hipervolumea) bahkan pada keadaan hiposmoler sekalipun. Hal ini akan menimbulkan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) yang pada anak dengan fontanela mayor (ubun-ubun besar) belum tertutup dengan sempurna bisa ditemukan pencembungan, dan timbul suatu bentuk water intoxication yang menimbulkan penampakan klinis berupa letargi, mual dan muntah.

Peningkatan permeabilitas sawar otak menyebabkan masuknya protein lebih banyak ke dalam ruang subarachnoid, dan menahan lebih banyak air, inilah mengapa dalam pemeriksaan CSF dapat ditemukan peningkatan jumlah protein.

Penurunan aliran darah otak menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak, keadaan ini menyebabkan suatu hipoksia, sehingga metabolisme berubah dari sistem aerob menjadi anaerob, dan pemakaian gula darah menjadi lebih banyak digunakan dan penghasilan asam laktat yang meningkat, keadaan ini dikenal sebagai Ensefalopati toksik, terkadang jika kondisi ini dapat ditegakkan maka diagnosisnya akan menjadi meningoensefalitis. Peradangan pada selaput otak sendiri akan memberikan sarangan pada saraf sensoris sehingga menimbulkan refleks-refleks yang khas yang dikenal sebagai tanda meningeal, seperti kaku kuduk, tanda burdzinki dan kernig; namun pada neonatus tanda ini tidak spesifik timbul, oleh karena sistem mielinisasi yang belum sempurna. Jika mengenai nerve roots maka akan timbul tanda-tanda seperti hiperestesi dan fotofobia.

Pada awalnya, proses inflamasi melibatkan sebagian besar dominasi sel-sel polimorfonuklear, selanjutnya secara bertahap digantikan oleh sel-sel lain seperti histiosit dan monosit, prosesnya kemudian menghasilkan komponen-komponen fibrinogen yang tersebar pada ruang subarachnoid, dan sebagian terkumpul pada tempat yang konveks dimana keluarnya CSF seperti pada sisterna basalis. Saat mulai adanya fibroblast pada ruang subarachnoid, kemudian mengubah komponen fibrinogen menjadi serat-serat fibrin yang melekat di berbagai tempat. Jika tempat perlekatan ini terjadi pada sisterna basalis maka akan menimbulkan hidrosefalus komunikan, ketika perlekatan ini terjadi pada aquaductus sylvii, foramen luscha atau magendi maka timbul hidrosefalus obstruktif. Dalam 48 hingga 72 jam, arteri subarachnoid akan membengkak dan terjadi infiltrasi neutrofil ke dalam lapiran adventisia, menimbulkan nekrosis fokal (perlukaan vasa), dan memicu kaskade trombosis, hal ini bisa menimbulkan penyumbatan vasa dan menimbulkan infark fokal dan menimbulkan gejala-gejala infark seperti salah satu yang khas adalah kejang. Untuk kaskade patofisiologi berikutnya yang lebih spesialistik tidak akan kumuat di sini, karena untuk ini saja memori dalam otakku sudah tertatih-tatih dalam memanggil semua yang kupelajari.

Dalam rangkuman sederhananya, infeksi bakteri akan menimbulkan proses peradangan pada selaput otak menimbulkan gejala klasik meningitis, beberapa komplikasinya seperti ensefalitis toksik dapat terjadi, dan komplikasi yang paling merusak adalah infark pada otak yang menghasilkan kerusakan neurologis baik yang permanen maupun dengan gejala sisa. Pertimbangan dalam terapinya mengikuti gejala yang ada.

Sebagai usaha preventif, beberapa imunisasi seperti HiB, BCG, dan pencegahan penyakit penumokokus invasif. Dalam terapinya diberikan pilihan sesuai dengan protap yang terdapat di masing-masing pusat kesehatan, walau terdapat terapi empiris yang dibakukan oleh masing-masing rumah sakit. Sebelum terapi antibiotik sebaiknya dilakukan pemeriksaan sampel CSF dan biakan darah, karena biasanya dengan terapi antibiotik empiris darah akan menjadi steril dengan cepat, bahkan darah harus steril dalam 2 x 24 jam pemberian antibiotik. Jika kultur menemukan organisme tunggal yang sensitif, dianjurkan menggunakan antibiotik tersebut. Keberhasilan terapi antibiotik sulit dinilai dari darah yang steril, namun pola sel dalam CSF dapat membantu menentukan keberhasilan terapi. Pemberian kortikosteroid sendiri masih kontroversial, namun fungsi dexametason sebagai agen antiinflamasi dikatakan dapat membantu menurunkan angka komplikasi, namun tidak diberikan dalam jangka panjang karena pemberian jangka pendek sudah cukup optimal untuk fungsinya.

 

Well…, tulisan ini kususun ulang dengan semua memoriku yang ada. Jadi validitasnya masih sangat meragukan, namun mungkin berguna untuk meningkatkan jumlah pertanyaan dalam benak para pelajar sehingga belajar sehingga pembelajaran dapat terus berlangsung.

Terima kasihku pada dr. Tiur Febrina karena sudah meminjamkan buku ajar neurologi anak, dan pada dr. Yustinah atas tentirannya yang singkat dan padat, juga pada Thaya yang mem-back up pada bagian medikasinya.

Much Trouble

Mohon maaf karena belakangan ini belum sempat memperbaharui isi weblog
ini, dikarenakan beberapa rangkaian keadaan yang sulit untuk terhindari.
Pediatri menyita banyak waktu dan tenaga, lebih dari apa yang dapat
kuprediksi. Sebulan yang lalu kami berangkat ke RSU Banyumas untuk tugas
belajar selama 4 minggu, pertama-tama pun sudah dihadang oleh
permasalahan dengan pihak rumah sakit yang sedang mengejar target
sertifikasi ISO 9000:2001, mereka menolak diadakannya sistem
pembelajaran berbasis BST (Bed Side Teaching) alias pola pembelajaran
langsung di sisi pasien. Tentu kami dapat menalarkan apa yang dimaksud
pihak rumah sakit, namun BST adalah tulang punggung pendidikan dunia
kedokteran sejak dahulu kala, dimana keahlian dan keterampilan serta
pengetahuan diturunkan langsung oleh para pengajar kepada para terdidik
melalui sebuah kondisi yang realistis. Bukan tutorial atau diskusi atau
perkuliahan yang akan mengenalkan para pelajar kedokteran dengan dunia
medis yang sesungguhnya, namun inilah pembelajaran langsung dengan
mereka yang mengeluh sakit dan memerlukan bantuan. Aku ingat betul salah
satu guru besar kami dari Kanada pernah berkata bahwa penguasaan seni
kedokteran tidak didapatkan dari buku teks pelajaran, namun dari melihat
langsung ke dalam kondisi klinis atau penyakit atau keluhan atau apapun
yang kita suka sebut untuk hal itu.

Ah…, berselang seminggu aku pun kembali ke Yogyakarta untuk sebuah
urusan yang tak dapat ditunda lagi, tentunya setelah mengurus izin dan
berbagai aturan administratif yang lumayan panjang dan lebar…, akan
kuceritakan lain kesempatan untuk hal ini. Aku pun sudah berusaha
beberapa kali memperbaharui blog ini via email, namun tampaknya terdapat
kesulitan sehingga email yang kukirimkan tidak bisa terposting dengan
sempurna (kuharap yang ini dapat ditampilkan, sekaligus sebagai uji
coba). Entah apakah Blogger sedang mengalami masalah atau tidak, namun
aku tak sempat memikirkan itu, seperti terburu waktu, aku menghadapi
kesibukan yang luar biasa. Aku pun sempat membawa notebook-ku ke service
center ECS di dekat pasar Kranggan, untuk memperbaiki catu daya-nya yang
agak longgar, eh… malah yang rusak nambah jadi kartu grafisnya. Ah…
lelah-deh jadinya, kemudian di luar kota aku menjadi sebulan tanpa
notebook dan tidak bisa mengerjakan tugas-tugasku dengan optimal.
Yah…, inilah sebuah perjalanan bisikku. Beberapa cerita yang lain akan
segera kutambahkan, karena beberapa pun rasanya menarik tuk dituturkan.

Pediatri Sosial

Ada sebuah bagian dalam ilmu kesehatan anak, yang mempelajari dan mengkaji aspek-aspek sosial yang berhubungan baik secara langsung maupun tak langsung dengan kesehatan anak. Pediatri sosial tidak hanya melibatkan para dokter dan paramedis sebagai pihak profesi namun juga psikolog klinis yang dapat membantu memecahkan berbagai masalah yang ada.

Pediatri sosial (PEDSOS) sangat dekat kaitannya dengan pengkajian pola tumbuh kembang anak. Banyak hal yang menjadi pertimbangan di sini, beberapa poin utama yang sering dapat ditemukan di sebuah poliklinik tumbuh kembang adalah manajemen imunisasi, masalah gizi anak, screening gangguan tumbuh kembang, psikologi anak, dan beberapa kasus yang memerlukan perhatian lebih seperti kasus-kasus child abuse.

Melihat dari berbagai permasalahan yang dikelola di poliklinik tumbuh kembang, pediatri sosial bukanlah sebuah disiplin ilmu tersendiri. Namun lebih dari perpaduan berbagai profesi yang terlibat di dalamnya guna memberikan masukan baik secara klinis maupun preventif bagi masalah-masalah pediatri secara garis sosial.

Kompetensi seorang dokter yang dapat diasah dalam pediatri sosial tentunya sangat beragam. Pertimbangan kondisi klinis sebagai pusat tolak untuk bergerak ke dimensi-dimensi yang lain seperti perilaku, sosial, kemampuan, psikologis si anak menjadi suatu yang mutlak harus berada dalam seni yang kompleks ini. Kita mungkin tak dapat menyelesaikan mengasah semua kompetensi yang diperlukan namun inilah kisi-kisi yang mutlak yang harus dipahami seorang dokter…

Jika seorang datang mengeluhkan berat badan anaknya yang tidak bertambah sesuai kewajaran. Itulah tugasmu untuk mencari tahu penyebab-penyebab yang mungkin, ingatlah selalu masa pertumbuhan anak-anak adalah masa keemasan yang tidak akan berulang pada tahapan kehidupan berikutnya, inilah mengapa seorang klinis harus menaruh perhatian besar pada masalah-masalah tumbuh kembang anak. Walau mungkin pertanyaan sederhana, seperti berat badan yang tidak bertambah, namun ini bukanlah tugas yang mudah (walau aku tak mengatakannya sulit) lebih tepatnya kompleks jika sebuah faktor kausatif tunggal tak segera ditemukan, maka kita tidak boleh berhenti untuk menemukan data-data multifaktorial yang saling tereintegrasi. Bisa jadi sang anak memiliki suatu kondisi klinis atau patologis yang mendasari, bisa jadi suatu bentuk tuberkulosis, atau bahkan diabetes militus tipe I, atau sebentuk malnutrisi yang kronis. Selalu lakukan pengelolaan pada si penyebab dan bukan berkutat pada si hasil, itulah yang selalu diingatkan para guru besar kedokteran dalam disiplin ilmu manapun. Sehingga menemukan si penyebab atau faktor kausatif adalah pilihan yang tak bisa ditolak oleh para praktisi klinis. Remember, its always turn selfish if we suggest some cases like this would be a self-limited condition.

Anda mungkin akan dipersenjatai oleh ilmu kedokteran yang super lengkap, mulai dari berbagai kondisi patologis hingga manajemen terpadunya. Anda dapat menjelaskan ABC mengenai suatu kondisi atau penyakit yang diderita si anak dan bagaimana menanganinya dengan melibatkan edukasi pada para orang tua. Anda dapat sampaikan peningkatan gizi sebagai suatu opsi manajemen pada klien dengan malnutrisi, namun akan sangat konyol ketika Anda tidak bisa menjawab bagaimana membuat seporsi bubur tempe yang memenuhi standar gizi yang Anda maksudkan bagi si anak. Aku sendiri harus mengakui, kemampuan seperti belum kumiliki hingga saat ini, namun di sinilah kesempatan belajar selalu ada. Karena selalu ada banyak hal-hal yang menarik yang dapat kita temui di dunia pediatri sosial khususnya dan kedokteran umumnya, yang akan membuat kita melihat betapa konyolnya diri kita tidak mengetahui banyak sekali hal-hal yang sederhana dan pragmatis dalam kondisi yang diperlukan di kehidupan sehari-hari. Aku suka sekali bahwa kedokteran bukan hanya masalah ilmu pengetahuan, namun juga masalah seni akan kehidupan yang kompleks namun juga sederhana ini.

Oh ya, jika ada yang kesulitan “menikmati” pediatri sosial, maka kusarankan untuk memulai dari sebuah lembar sederhana yang sejak dahulu dikenal sebagai Kartu Menuju Sehat atau KMS.